结核性葡萄膜炎的症状是什么？结核性葡萄膜炎怎么治疗？

　　1 发病原因

　　结核分枝杆菌 牛型结核分枝杆菌和非洲分枝杆菌等3种分枝杆菌均可引起人类结核 其中以结核分枝杆菌最为常见。

　　2 发病机制

　　感染结核分枝杆菌后是否发病取决于两方面的因素 一是细菌的毒力 另一是机体的免疫应答。实际上在感染者中仅10％表现为结核病 90％表现为终身无症状。说明只有在免疫功能受到影响 机体不能产生有效反应时 结核分枝杆菌在巨噬细胞和单核细胞内的大量繁殖始能导致疾病的发生。γ-干扰素可增强这些细胞对结核分枝杆菌的杀灭作用 细胞毒性T细胞可识别和溶解结核分枝杆菌感染的单核细胞。机体在感染病灶处往往形成肉芽肿 此是限制细菌扩散的一种保护机制。

　　结核分枝杆菌可通过直接侵犯葡萄膜或通过免疫应答引起葡萄膜炎及其他眼部病变。结核杆菌在原发疾病或继发疾病阶段通过血源性传播 侵犯眼组织 引起炎症和组织破坏 还可通过诱导Ⅳ型过敏反应引起肉芽肿性葡萄膜炎。

　　结核性葡萄膜炎可引起多种并发症 如虹膜后粘连 继发性青光眼 视网膜脱离 黄斑囊样水肿 视网膜下脓肿 视网膜新生血管等。

　　1 青光眼是指眼内压间断或持续升高的一种眼病 持续的高眼压可以给眼球各部分组织和视功能带来损害 如不及时治疗 视野可以全部丧失而至失明。青光眼是导致人类失明的三大致盲眼病之一 总人群发病率为1％ 45岁以后为2％。

　　2 视网膜脱离(retinaldetachment)是视网膜神经上皮层与色素上皮层之间的分离 原发性视网膜脱离为临床常见病 患者男性多于女性约为3∶2 多数为30岁以上成年人 10岁以下的儿童少见 左右眼之间差异 双眼发病率约为患者总数的15％。好发于近视眼 特别是高度近视。

　　3 黄斑囊样水肿(cystoidmacularedema CME)是常见眼底病 但它不是一独立的疾病 而是很多眼底疾病在黄斑区的表现。

　　4 脓肿是急性感染过程中 组织 器官或体腔内 因病变组织坏死 液化而出现的局限性脓液积聚 四周有一完整的脓壁。

　　1 慢性肉芽肿性前葡萄膜炎

　　也是一种常见的类型 据报道在病理证实的40例结核病患者中 12例表现为虹膜炎 占30％ 患者出现羊脂状KP 虹膜表面出现Koeppe结节和Busacca结节 病程往往呈现复发和缓解交替进行 血-房水屏障功能破坏(前房闪辉)往往长期存在 可伴有显著的玻璃体混浊和囊样黄斑水肿。

　　2 非肉芽肿性前葡萄膜炎

　　一些患者可表现为急性 复发性前葡萄膜炎 表现为睫状充血 尘状KP 房水大量炎症细胞 前房闪辉甚或房水纤维素性渗出和前房积脓 一些患者也可表现为慢性非肉芽肿性前葡萄膜炎 出现尘状KP 少量房水炎症细胞 前房闪辉 虹膜后粘连等。

　　3 视网膜炎

　　可表现为两种形式 一种为粟粒型 也被称为浅表性渗出性视网膜炎 表现为多发性小的结核结节 此种病变往往最终愈合；另一种为广泛的视网膜炎 表现为大范围的灰白色病变 伴有明显的玻璃体混浊。

　　4 视网膜血管炎

　　患者可出现视网膜血管炎 特别是视网膜静脉周围炎 在早年的文献中 结核分枝杆菌感染被认为是视网膜静脉周围炎的主要原因 实际上 在整个视网膜血管炎中 由结核杆菌所致者并不多见。

　　5 眼内炎

　　在极少数患者可引起眼内组织的严重炎症 出现眼内炎的临床表现。

　　预防或减少发生结核病的措施首先就是不要受结核菌的感染 不受结核菌感染就不会发生结核病。因此 推迟受结核菌的感染年龄甚为重要。主要应用结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)进行皮肤试验 依据皮肤反应结果来判断。

　　因结核病病人蛋白质消耗多 且蛋白质修补组织的重要营养素有益病灶愈合病体康复。结核病患者每日蛋白质摄入量应为每公斤体重1.2～1.5克 每天的总进量为80～100克 其中优质蛋白质 如肉禽 水产品 蛋 乳及大豆制品应占总蛋白质摄入量的50％上。

　　另外还需补充充足的维生素 维生素A增强机体免疫力 维生素D促进钙吸收 维生素C有利于病灶愈合和血红蛋白合成 B族维生素有改善食欲的作用。新鲜蔬菜水果也是维生素的主要来源。此外乳 蛋 内脏等食品含维生素A丰富 花生 豆类 瘦肉等富含维生素B。

结核杆菌检查 结核菌素皮内试验 血管造影 眼底荧光血管造影

目前用于眼结核的诊断主要有以下实验室检查和辅助检查。

1.标本的抗酸染色

眼内液 痰液 尿 淋巴结活检等标本的抗酸染色可以快速得到结果 但特异性和敏感性均较低 如果发现眼内液中有抗酸杆菌对诊断仍有重要帮助。

2.结核菌素 皮肤试验

用于皮肤试验的通常为结核杆菌纯化蛋白衍生物(purified protein derivative PPD) 其原理为以PPD作为抗原 检查相应的抗体 其方法如下：将0.1mm(含1或10U)的PPD注射至皮内 于48～72h测定皮肤反应的直径 一般认为结核菌素皮肤反应的硬结等于或大于10mm为阳性 值得注意的是 此种皮肤试验受多种因素的影响 因此进行此试验时以下几个方面：①此种试验仅能确定受试者是否感染过结核分枝杆菌 并不能确定是否患结核 因为在感染者中仅有10％发生结核;②结核菌素皮肤试验不能区别是过去患病还是现在患病;③结核菌素皮肤试验结果受患者的免疫状态影响很大 如患者的免疫功能受抑制(糖皮质激素使用者 获得性免疫缺陷综合征患者等) 可出现假阴性结果;④并非所有的活动性结核患者都表现为阳性反应 据统计约有10％～25％的活动性结核患者呈阴性反应;⑤结核菌素皮肤试验阳性并不表明患者的葡萄膜炎一定是由结核分枝杆菌引起的 90％的受感染者并不发生结核 很显然 在这些人中发生的多种疾病并不能归因于结核分枝杆菌 据中国的资料估计 葡萄膜炎患者中由结核所致者所占的比例为0.2％～1％ 经过计算验后概率仅为2.9％～13％ 此说明 如患者呈PPD阳性 患者的葡萄膜炎由结核杆菌引起的可能性仅为2.9％～13％ 因此 对什么样的患者进行 PPD试验 以及如何对皮试结果进行正确判断均是诊断中应考虑的问题。

3.结核分枝杆菌培养

在蛋培养基上培养 一般于18～24天可观察到结果;在琼脂培养基上培养 可能会早一点看到阳性结果 在培养期间一般应每周观察一次 连续6～8周 目前可以通过监测分枝杆菌代谢特异性放射性物质所产生的放射性CO2来测定分枝杆菌 此方法可使测定时间缩短至9天。

4.结核分枝杆菌的核酸扩增

房水和玻璃体标本可用核酸扩增技术进行检测 通常有以下两种技术：一种为转录介导的扩增技术 以结核分枝杆菌rRNA序列为目的基因;另一种为PCR技术 以结核分枝杆菌的DNA序列为目的基因 两种扩增技术联合抗酸染色检查有较高的特异性和敏感性 值得注意的是在进行核酸扩增检查时 避免假阳性结果。

5.组织学检查

对病变部位所取标本进行组织学检查 发现Langerhans巨细胞 干酪样坏死等病变 对诊断有重要帮助。

6.胸部X线检查

发现钙化的结核球 纤维化病灶 多发性结节状浸润 空洞形成等对肺结核的诊断有很大帮助。

7.荧光素眼底血管 造影检查

荧光素眼底 血管造影 检查对此病的诊断有一定帮助 脉络膜结核结节在动脉期表现为弥漫性荧光 后期呈弥漫性强荧光 视网膜血管炎可表现为荧光素渗漏 血管壁染色 伴有视网膜脱离者可有荧光素渗漏和染料积存。

8.吲哚青绿血管造影检查

结核性脉络膜病变在吲哚青绿血管造影时可发现以下改变：

①早期弱荧光暗区 分布不规则 此种弱荧光区在后期可变为等荧光 也可仍为弱荧光。

②中或后期出现多发性小的局灶性强荧光区。

③脉络膜血管在造影中期因渗漏而变模糊 有时血管无法视及 但晚期呈弥漫性强荧光。

④弥漫性脉络膜强荧光区 造影早期和中期阶段的弱荧光区变为强荧光区提示活动性脉络膜病灶 局部强荧光多与长期疾病活动相关。

　　1 青葙子茶

　　青葙子15克 绿茶5克。将青葙子和绿茶置于纱布袋中 沸水泡10分钟饮用。每日1剂。可祛风热 清肝火 适用于目赤肿痛者。

　　2 香菇烧冬瓜

　　冬瓜300克 香菇20克 调料适量。冬瓜去皮瓤 洗净 切片。香菇浸泡透 洗净。二味用油炒后 烧熟。每日1剂。可清湿热 益胃气 适用于脾胃湿热重的葡萄膜炎患者。

　　1 抗结核治疗

　　目前有多种抗结核药物。第一线药物有异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 链霉素和乙胺丁醇。联合规范用药是彻底治愈结核的关键 不规范用药治疗往往导致疾病的复发或恶化。

　　联合用药的方法通常取决于患者所患结核的类型。对于有肺部或肺外结核者 一般选用异烟肼联合利福平治疗6个月 在治疗最初2个月内往往联合吡嗪酰胺；对于有播散性结核 结核性脑膜炎和伴有AIDS的结核患者 应给予异烟肼 利福平和乙胺丁醇(或吡嗪酰胺)治疗9个月以上。由于目前结核分枝杆菌的耐药性非常普遍以及治疗期间过早停药易造成耐药等问题 所以应让患者就诊专科医生以获得正确治疗。

　　长期抗结核治疗可引起多种副作用 如神经系统副作用 肝毒性 肾毒性等 在治疗过程中应严密观察 以免引起严重后果。

　　2 糖皮质激素

　　对于高度怀疑或确诊为结核性葡萄膜炎患者 一定要在使用有效抗结核药物的情况下 始给予糖皮质激素全身治疗。有眼前段炎症者应给予1％醋酸泼尼松龙或0.1％地塞米松滴眼剂点眼治疗 点眼频度应根据炎症的严重程度而定。单侧眼后段炎症者可给予后筋膜囊下糖皮质激素注射 也可给予泼尼松口服(成人剂量30～50mg/d)。

　　3 睫状肌麻痹药

　　对于有前房炎症者应给予睫状肌麻痹滴眼剂点眼治疗。

　　4 中药治疗

　　此病多属阴虚火旺和气阴两虚型 在治疗上多使用滋阴降火 益气养阴等方药治疗。